martes, 17 de octubre de 2017

El hermano maligno del placebo

La foto es de aquí
Sugerente título para explicar el efecto "nocebo" que a mi me sonaba, pero no hubiera sabido explicar qué era:

El efecto nocebo es el culpable de que algunas personas sufran efectos adversos al recibir un tratamiento solo porque los esperan de antemano. Un nuevo trabajo revela claves de este curioso fenómeno: si el paciente cree que el fármaco es caro, los daños se hacen más intensos. Las áreas cerebrales implicadas son similares a las del placebo.

Me ha resultado una lectura muy entretenida...y lo mismo nos sirve para entender algunas cosas.

martes, 10 de octubre de 2017

Suspender el antibiótico cuando esté mejor...


¿Os atreveríais a dar esta indicación? ¡Ufff, yo no lo tengo claro! Lo tenemos casi, casi en el ADN.
Esto es lo que proponen dado de que aquello de "completar la tanda" no es que esté basado en precisamente grandes estudios y teniendo en cuenta los problemas de resistencias que existen.
Al menos no está mal que lo tengamos en mente ya que a veces lo empezamos sin tener muy clara la indicación.
Algunas ideas:
  • Los pacientes se ponen en riesgo innecesario de la resistencia a los antibióticos cuando el tratamiento se da por más tiempo de lo necesario, no cuando se detiene temprano
  •  Para infecciones bacterianas comunes no existe evidencia de que detener el tratamiento antibiótico temprano aumenta el riesgo de un paciente de infección resistente
  • Los antibióticos son un recurso natural precioso y finito que debe conservarse adaptando la duración del tratamiento a pacientes individuales
  • Se requieren ensayos clínicos para determinar las estrategias más eficaces para optimizar la duración del tratamiento antibiótico

martes, 3 de octubre de 2017

Guía NICE: fiebre en niños menores de 5 años

A través de esta entrada del blog Pediatría basada en pruebas, nos hemos enterado de la reciente publicación de una actualización de la guía de NICE sobre fiebre en niños menores de 5 años.
Echándole un vistazo rápido, no parece que haya grandes cambios en relación a la publicada en 2013, pero como el tema es el pan nuestro de cada día, bien merece la pena una lectura detenida.
La guía está estructurada en capítulos que recogen todos los aspectos de interés y en uno de ellos se refieren concretamente al manejo de la fiebre en los niños por profesionales no pediatras, como es nuestro caso.
Os recomendamos su lectura.


martes, 26 de septiembre de 2017

¿Caballos o cebras...?

La imagen es de aquí
Si oyes galopar, piensa en caballos y no en cebras. Pero, a veces, se cuela alguna. Os contamos un par de casos que nos han tocado hace una temporada, con ciertas similitudes: dos pacientes varones y jóvenes que consultan en fin de semana.

Caso 1
Un viernes de verano a última hora de la tarde atendí a un joven sin antecedentes de interés que consultaba por  un cuadro de dos semanas de evolución de diarrea sanguinolenta y con moco, con varias deposiciones dolorosas a día, tenesmo rectal y sensación de vaciamiento intestinal incompleto, sin naúseas ni vómitos y con apetito conservado; nada a destacar en le resto de la anamnesis por aparatos. 
No había consultado antes porque pensaba que podría ser una gastroenteritis y que pasaría sin necesidad de más; como el cuadro no mejoraba, a pesar de hacer una dieta astringente, acudió al PAC a por "una solución mágica e inmediata". 
A mí no me pareció una GEA "normal" y por la semiología y la edad del paciente pensé en el posible debut de una enfremedad inflamatoria intestinal (EII).
A la exploración: constantes mantenidas, abdomen blando y depresible, molestia de forma generalizada a la palpación con ruidos presentes y un tacto rectal doloroso con el dedil manchado de sangre roja.
Viernes tarde, agendas veraniegas saturadas: derivé al paciente al hospital para comprobar que el sangrado no tuviera repercusión seria y para que desde allí facilitaran una cita preferente con digestivo. Así se hizo. 
Atendido en digestivo: se rehistorió, se solicitó una nueva analítica y una colonoscopia. En esta se describe un recto con zonas de mucosa muy friables con úlceras y restos de sangrado, todo ello compatible con una EII (posible enfermedad de Crohn) versus ETS.  
Al explicarle las dos posibilidades diagnósticas y reinterrogarle, comenta que ha mantenido relaciones sexuales anales sin protección, niega úlcera genital en las semanas pasadas, pero sí comenta un rash cutáneo en los días previos a la consulta, con afectación de palmas y plantas que sugiere una sífilis secundaria por lo que  se hace una  IC a dermatología, se solicita serología de ETS ( negativa para el resto ) y con todos los datos se confirma la roseola sifilítica (manifestación de la sífilis 2ª) y la proctitis sifilítica responsable de la diarrea sanguinolenta.

Caso 2
De nuevo en fin de semana, acude un varón joven muy preocupado por presentar desde hacía unos 10 días un cuadro de fiebre que había remitido progresivamente persistiendo ahora febrícula, junto con odinofagia, malestar general y astenia. Al inicio del cuadro fue visto por su médico de cabecera quien ante la exploración normal y la negatividad de un test rápido de estreptococo indicó tratamiento sintomático con antitérmicos. En la última semana había acudido en dos ocasiones a la urgencia del hospital, la última justo la víspera de ser atendido en el PAC. En las dos ocasiones se realizaron hemograma y bioquímica básicas, además de Rx de tórax que resultaron normales. En la última visita a la urgencia, ante la existencia de exudado en amígdalas y adenopatías cervicales, inician tratamiento con amoxicilina.
Cuando acude al PAC se muestra muy preocupado y refiere un dolor muy llamativo al tragar que lo refleja no en la orofaringe, sino en la zona retroesternal, persiste febrícula y además presenta una erupción macular eritematosa de predominio en tronco, cuello y raiz de miembros, inespecífica,  desde esa mañana.
En la exploración no aprecio exudado amigdalar ni lesiones en mucosa oral ni en lengua; se palpan adenopatías cervicales y occipitales levemente sensibles al tacto, así como una molestia en ambos hipocondrios sin palpar hepatoesplenoemgalia.
Ante los hallazgos explico al paciente que podría tratarse de un cuadro de mononucleosis, apoyado además por la aparición de exantema tras la toma de amoxicilina,  pero le muestro mi extrañeza por disponer de un hemograma justo del día anterior sin alteraciones en la fórmula.
Con todo, suspendo amoxicilina, trato de tranquilizar al paciente y le doy cita con su médico (era un paciente de otra UAP y creí preferible que solicitara él lo que creyera conveniente), dejando bien relatada en la historia clínica los hallazgos, mis sopechas, dudas y explicaciones dadas al paciente.
Su médico, tras solicitar el permiso pertinente, pidió entre otras serologías para virus de Epstein Barr, CMV, toxoplama y VIH. Total: resultado positivo para VIH. Se trataba así pues de una primoinfección por VIH.
Si repasáis el cuadro clínico de la primoinfección por VIH (yo lo he hecho en UpToDate), veréis que la clínica es muy similar a la que relataba el paciente. El llamativo dolor que presentaba al tragar probablemente fuera en relación a la existencia de úlceras esofágicas que son frecuentes y muy dolorosas. El exantema también está presente en muchos casos.

En fin, en estos casos no eran caballos, eran cebras que haberlas, haylas y no podemos olvidarnos de ellas.

Autoras: Cristina Ibeas y Marilis González.

viernes, 22 de septiembre de 2017

Después de la carta: parece que no era la única, ¿será el preludio de un cambio...?



Ha pasado algo más de una semana desde su publicación; en este tiempo su difusión ha sido enorme a través de las diferentes redes sociales y también de la prensa. Sobrepasan con creces las mil personas las que han avalado y se sienten identificadas con lo que expone en su carta.
Creemos que representa una oportunidad para visibilizar el malestar que sobrevuela la Atención Primaria desde hace tiempo y esperamos que pueda representar, también,  el punto de partida de iniciativas para mejorarla porque está enferma...Será tarea de muchos, de todos los que pensamos que merece la pena intentarlo y, a tenor de los apoyos conseguidos, somos muchos.
Bienvenidas sean las palabras y los hechos que de ellas se deriven que aúnan la razón y el corazón, como en la carta de Ina, en busca de soluciones para mejorar la situación.
Utilizamos Cosas del PAC en nombre de su autora para agradecer a quienes han compartido su carta y la han apoyado en estos días.
No es fácil significarse y poner palabras a esta situación sin que el relato quede reducido a una simple recopilación de quejas por la carga de trabajo, sino que vaya más allá y recoja la preocupación y el deseo sincero de mejorar nuestra tarea tanto para los profesionales como para los pacientes; pensamos que ella lo ha conseguido y por eso también, desde aquí, queremos agradecer a Ina el esfuerzo realizado en nuestro nombre y, seguro, que en el de muchos otros compañeros y compañeras: mila esker, Ina!
Nos queda mucho camino que recorrer.





martes, 19 de septiembre de 2017

Oxigeno en la sospecha de infarto agudo de miocardio


Ya son varias entradas (aquí, aquí y aquí) en las que hemos incluido esta idea de que en los pacientes con cardiopatía isquémica aguda y sin hipoxia  no es necesario el oxigeno suplementario. La más antigua del 2010. O sea, que ya ha llovido.

Ahora se publica un trabajo titulado
Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction y sus conclusiones inciden en lo mismo: 

El uso rutinario de oxígeno suplementario en pacientes con sospecha de infarto de miocardio que no tuvieron hipoxemia no se encontró que redujera la mortalidad por todas las causas a un año.

Por si todavía no lo estabais poniendo en práctica...

martes, 12 de septiembre de 2017

Carta de una médica desbordada




Esta es la carta de una compañera que, cansada de las condiciones en las que trabaja, ha puesto puesto por escrito sus impresiones. La ha hecho ya llegar a la dirección de la OSI en la que trabaja.
Nos parece que está escrito con cabeza y corazón, por eso queremos compartirlo con vosotros. Si os sentís identificados y queréis manifestarlo, tenéis un formulario para poder hacerlo. Quizás podría seguir viajando "hacía arrriba" si empujamos entre todos.



Esta carta-cuestionario va dirigida a médicos de atención primaria especialmente.
Soy Ina Idarreta Mendiola, médica de familia con experiencia profesional de casi 35 años y de los cuales más 25 años ejerciendo de médica de cabecera en un mismo centro de salud en horario de 8-15h. Este relato u otro parecido podría haber sido escrito cualquier médico/a que trabaje en Atención primaria, sea cual sea su edad, experiencia, ubicación o tipo de contrato.
Mi pretensión es recabar adhesiones para que quien deba saberlo sepa que no es un problema aislado y que requiere respeto, escucha, atención y solución.
Hoy es un día de trabajo como cualquier otro día de los últimos años en el que faltan varios médic@s por diferentes razones y concretamente hoy faltan 3 de los 8 de turno de mañana y ninguno está sustituído. Por añadidura, de los otros 5, 3 se han incorporado recientemente de sus vacaciones y tienen acumulación del trabajo pendiente no resuelto en su ausencia, porque también han sido pobremente o nada sustituídos...


Gutun -galdetegi hau lehen arretan jarduten duten medikuei zuzuenduta dago bereziki.
Ina Idarreta, lehen mailako arretako familia medikua naiz,duela 35 urtez geroztik eta azken 27ak leku berean eman ditut goizeko 8etatik arratsaldeko 3etara bitarteko ordutegian. Kontakizun hau nire antzeko lana egiten duen edonork berdin-berdin idatz zezakeen, edozein dela bere adina, eskarmentua, lanlekua edo kontratu mota.
Nere asmoa da, atxikidurak jasotzea eta dagokionak benetan jakin dezan ez dela arazo partikular bat edo egun bateko kontua; izan ere, profesional askok dugu arazo berbera eta arazo honek errespetua, aintzat hartua izatea eta konponketa eskatzen du.
Gaurko laneguna azken urteetako edozein egunetakoa bezalakoa da, hau da, arrazoi ezberdinak direla medio, medikuren bat edo beste falta den horietako bat. Gaur zehazki, goizeko txandan 8tik 3 falta dira eta mediku bat bera ere ez dago ordezkatua, eta gainerako 5etatik 3 duela gutxi oporretatik etorri direnez, eta beraien lana oso gutxi edo batere ordezkatu gabe egon denez, atzeratutako lan dezente dute...


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