Collares de ámbar para la dentición

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Parece que están de moda...Son muchas las ocasiones en las que los he visto rodeando los cuellecitos regordetes de los pequeñajos y pequeñajas (creo que más pequeñajas...) que acuden al servicio por distintos motivos. Al principio, qué ignorante soy, pensaba que eran únicamente adornos para mejorar lo que no es necesario mejorar: ¿hay algo más bonito que un niño o una niña? Pero no, con el tiempo me he enterado de que se usan para aliviar las molestias de la erupción de los dientes. Hay quien les atribuye otros resultados milagreros, es lo que hay...Y yo, como a veces soy una boca-chanclas, después de atender el motivo de consulta, aprovecho la ocasión para sugerir que retiren el artilugio dichoso, no vaya a ser que la criaturita sufra un accidente que tengamos que lamentar: ¡¡¡MALA ME PONGO, OYES!!!
Os dejo con esta entrada del blog Reflexiones de un pediatra curtido que aborda el mismo tema.

Para mis colegas (ex)residentes

Bueno, pues ya habéis terminado el MIR…Se pasa en un vuelo, ¿no? Ahora puede que sintáis un poco de nudo en el estómago: siempre, o casi, nos pasa…Yo creo que es bueno sentirlo porque es el reflejo de la responsabilidad que asumimos, es la huella de la duda, es el recordatorio de que debemos permanecer alerta y no dar nada, o casi, por sabido ni por definitivo.

Ha sido, como en cada promoción de residentes que han pasado por mi centro, un verdadero placer compartir un puñado de guardias con vosotras y contigo, Odei, único varón entre tanta brujilla…

No sé si mi opinión será compartida por todo el mundo, pero creo que es  bueno que durante la residencia conozcáis los diferentes ámbitos en los que más tarde os tendréis que mover como profesionales; cada uno tiene aspectos particulares y, aunque formamos parte de eslabones diferentes de una misma cadena, el objetivo es idéntico. Conocernos nos permite entender determinadas decisiones, ponernos cara los unos a los otros hace que todo fluya mejor, ¿no?

Muchas gracias por vuestra ayuda, por vuestro trabajo; gracias por vuestra buena disposición; gracias por vuestra compañía, por la complicidad y por los buenos ratos.

Ya lo sabéis: me gusta mucho que vengáis, muchísimo…Guardo lo aprendido de todos y cada uno de vosotros, ojalá que también tengáis algo que guardar.

Ha sido un lujo conoceros, mucha suerte. Besos.
Os dejo con músicos del mundo.

Seguridad del paciente (no se nos puede olvidar...)

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Hace unos días atendimos a una mujer de 90 años, hipertensa en tratamiento con Losartan/HCTZ, que acudió por un presíncope de 15 minutos de duración. La paciente acababa de terminar tratamiento con moxifloxacino por una infección respiratoria. A su llegada estaba recuperada, presentando únicamente una bradicardia a 45-47 lpm.; el resto de la exploración física y constantes eran normales. En el ECG interpretamos una bradicardia sinusal con complejos dispersos de QRS estrecho no precedidos de onda P y que etiquetamos como extrasístoles auriculares. Dado que el cuadro había sido prolongado y la bradicardia, aunque bien tolerada, se mantenía decidimos trasladarla al hospital. Comentamos entre nosotras que la derivación nos daba "palo" por lo que siempre supone un ingreso en una paciente de esta edad y que hasta entonces había estado bien, era autónoma para la vida diaria. Allí, previa consulta con Intensivos, se decidió su ingreso en este servicio por considerar que se trataba de un presíncope secundario a bradicardia sinusal alternando con ritmo nodal (está claro que mi lectura del ECG no fue acertada). Tenía además una creatinina de 1,9 y una muy leve elevación del potasio, además de leucocitosis (18.000 con desviación izquierda). A su ingreso, la paciente se encontraba estable, en ritmo sinusal a 55 lpm. El caso es que en el devenir de unas pocas horas, la cosa se fue complicando: la paciente necesitó múltiples intervenciones, accesos venosos, múltiples drogas vasaoctivas, antiarrítmicos, antibioterapia (inició febrícula y posteriormente fiebre alta, sufrió la necrosis de una extremidad secundaria a la perfusión de noerepinefrina), así como exploraciones varias para intentar filiar la naturaleza de su fiebre. La paciente falleció a los 11 días de su ingreso en el hospital.

No creo necesario dar más detalles de lo sucedido porque mi intención no es analizar desde el punto de vista clínico las diferentes actuaciones; aunque quisiera hacerlo, no sabría...Pero sí puedo, y debo,  analizar mi propia actuación. Tal vez lo más adecuado habría sido valorar con la paciente y sus familiares la posibilidad de una actitud más expectante, evitar la derivación y asumir entre todos los riesgos que podría entrañar...Creo que no lo hicimos con la suficiente calma...No sé...Me cuesta aceptar que esta mujer falleciera en el hospital, después de varios días de pinchazos, tratamientos y pruebas, y me pregunto si el principal error, si es que los hubo,  no fue el mío. Probablemente.
Lo que sí esta claro es que la toma de decisiones no es fácil, nunca es fácil; a los aspectos clínicos se les suman otros bien sutiles, la ética y la prudencia son elementos a tener en cuenta, la seguridad del paciente debe impregnar nuestra práctica...

Hace ya bastante hicimos un post en el que hablamos sobre aspectos de seguridad del paciente; citamos entonces el estudio APEAS realizado en nuestro medio, en Atención Primaria. Hoy nos gustaría ahondar en esta misma materia mediante el estudio ENEAS sobre la seguridad del paciente en el paciente hospitalizado, os invitamos a echarle un vistazo.

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Me quedo con la reflexión...

Nota: nos parece que este tema enlaza bien con los post de autonomía del paciente, este y este más reciente.

Guía farmacoterpéutica para los pacientes geriátricos

Aunque a los que trabajamos en las Residencias de Ancianos ya hace algún tiempo que la conociamos es ahora cuando en Osakidetza la han presentado.
En ella podemos encontrar ayuda para prescribir en los ancianos teniendo en cuenta los diferentes factores que pueden influir y también, no menos importante (¿quizás más?) para "deprescribir" palabro que está de moda y que, desde mi punto de vista, no pocas veces olvidamos hacer.
Conflictos de interés: uno de los autores, Javier Alaba, es muy amigo nuestro y de este blog y ¡estamos encantadasssssssss!

Tecnología multiusos

Hay quien opina que la tecnología no es útil y que, además, la edad es una frontera insalvable para servirnos de ella. En fin; yo siempre la he defendido...

MÚLTIples consultas y un diagnóstico: Eritema MULTIforme

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Suelo comentar con mis compañeras/os residentes que en el PAC podemos considerar tres tipos de problemas/demandas que nos abocan a tres vías diferentes, a saber:

• Consultas sobre problemas, más o menos, agudos que podemos resolver "del todo" con nuestra tarea: si acaso añadimos aquello, tan socorrido, de si empeoramiento/no mejoría/nueva clínica, consultar de nuevo.
• Consultas sobre problemas que precisan de una prueba complementaria urgente o tratamiento que escapa a nuestras posibilidades: son los que derivamos a la urgencia del hospital.
• Problemas que, sin precisar derivación, necesitan de un seguimiento en el ámbito de la atención primaria: muchísimos ejemplos, ¿no? Algunos de ellos: fiebres de reciente inicio y con buen estado general, ITU que precisan urocultivo postratamiento, pacientes con EPOC reagudizada, pacientes a los que hemos extendido una IT, etc...

En este último grupo de pacientes, desde el PAC creo que debemos "cerrar" el circuito dentro de nuestras posibilidades: bien sea facilitándoles una cita con su médico de referencia o solicitando una prueba complementaria, o ambas cosas...Se trata de asegurar que el proceso funciones de la manera más ágil para todos. Es también frecuente que en muchos de estos casos el paciente sea de edad pediátrica. ya se sabe: malestares varios de pocas horas de evolución y demás añadidos, sin olvidar que no somos pediatras y que el enfermar en los niños genera mucha angustia en los progenitores. En el manejo de los problemas de salud que atañen a los niños, la entrevista clínica es muy, muy importante; las habilidades de comunicación son clave para poder paliar la preocupación de los padres, es necesario ayudar a contener esta preocupación. No siempre es fácil y a veces desde el principio tienes la sensación de que fracasas. Algo de esto me sucedió hace poco y tuvo como consecuencia un número desmedido de consultas que os paso a referir.

Primera consulta (PAC, domingo a media mañana)

Acuden los dos padres con un niño de dos años por lesiones cutáneas. El pequeño estaba en tratamiento con amoxicilina por una otitis, era su último día de tratamiento; el proceso había evolucionado bien y desde hacía varios días estaba afebril. Por la mañana le encuentran unas lesiones en la piel diseminadas, sin prurito y sin afectación del estado general, motivo por el que acuden. Se trataban de unas lesiones papulosas, pálidas, de predominio en cuello, brazos y alguna aislada en tronco, sobre una base eritematosa. No había lesiones en mucosas y el resto de la exploración, así como las constantes, eran normales. Comentamos con los padres que no podíamos etiquetar el cuadro (señalamos las hipótesis que no nos parecían probables: alergia, urticaria, varicela...etc), pero que en todo caso, el niño estaba bien y que como no tenía picor, era preferible esperar y vigilar, también les aconsejamos que suspendieran las dos últimas dosis de amoxicilina. Le citamos para el día siguiente con pediatría, aunque no con su pediatra habitual porque estaba ausente, cosa que hizo que la madre mostrara abiertamente su contrariedad...y por supuesto, si era preciso, les invitamos a volver a consultarnos. 

Como quiera que me quedé con la duda de cuál era el proceso, en la siguiente guardia entré en su historia:

Primera consulta a Urgencias de Pediatría del Hospital de referencia

Efectuada aquel mismo día. o sea unas horas más tarde. Historia, exploración idénticas. Conclusión y diagnóstico similar: lesiones dérmicas inespecíficas. Actitud idéntica: vigilancia, suspender amoxicilina, antihistamínico oral SI PICOR. Control por pediatría en su centro de salud.

Segunda consulta a Urgencias de Pediatría de Hospital de referencia

Efectuada el día siguiente (lunes). El motivo de consulta: la persistencia de lesiones con cambios en su morfología, lesiones en diana, resto de exploración sin hallazgos. Diagnóstico: Eritema Multiforme. Actitud: control por su pediatra.

Consulta a su pediatra en el centro de salud

Efectuada al día siguiente (martes). Motivo: aportar informe y control de las lesiones. Situación clínica similar, o sea BIEN.

Efectos colaterales

• Cita no anulada y no utilizada, o sea, malgastada en la agenda del pediatra del centro de salud asignada desde el PAC: si hubieran acudido, se habrían ahorrado el viaje hasta el hospital...
• Mal uso de la urgencia hospitalaria: buena contribución a la ya saturada sala hospitalaria y más en tiempos de gripe...

En fin, a veces, aunque una lo quiera, las cosas no salen bien.

En fin, a veces, aunque una no lo quiera, una (yo) se mosquea...

En fin, siempre queda hueco para mejorar...

Por cierto, no os cuento nada del Eritema Multiforme porque para recordarlo es más que suficiente leer este post de Dermapixel y tampoco os pongo fotos porque no las voy a mejorar y además no se corresponden con la lesiones que tenía el niño en su primera visita.

Sesiones PAC: Urgencias diabetológicas en el PAC

La sesión de este mes nos la han presentado nuestras compañeras Carmen Pérez Tudanca (enfermera del PAC de Zarautz) y Carmen Sierra Ron (médica del PAC de Zarautz). Entre las dos nos han recordado aspectos del manejo de las situaciones de urgencia relacionadas con la diabetes. Lo han hecho de forma muy clara, muy práctica, así que pensamos que nos resultará muy útil disponer de su cuidada presentación.
Eskerrik asko Cármenes, lo habéis hecho muy bien...¡Aupa Zarautz!