martes, 17 de abril de 2018

Sesión PAC: Lehen Arreta Arnasberritzen (LAA)

Con un poco de ratraso, se me había pasado, os mando la presentación que usó Raquel González (médica del PAC de Hernani) para hablarnos de la iniciativa Lehen Arreta Arnasberritzen (LAA) en nuestra sesión de marzo. De su mano reflexionamos sobre el documento elaborado por este grupo que pretende insuflar nuevos aires a esta Primaria tan necesitada de cambios. También los PAC forman parte de ella y fue una buena ocasión de pensar en alto. Ojalá haya más oportunidades de avanzar entre todos y aportar nuestros puntos de vista. Gracias Raquel, mila esker! 

martes, 10 de abril de 2018

Aromaterapia para las nauseas

El dibujo es de aquí

Aunque no he hecho una lectura a fondo, me ha hecho gracia el artículo... y  nosotros con nuestra confianza infinita en los fármacos. 
 
En esto consistía el estudio:

En un ensayo aleatorizado, ciego, controlado con placebo, se incluyo una muestra de conveniencia de adultos que se presentaron en un servicio de atención terciaria urbana con quejas principales que incluían náuseas o vómitos. Aleatorizamos a los sujetos a 1 de 3 brazos: alcohol isopropílico inhalado y 4 mg de ondansetrón oral, alcohol isopropílico inhalado y placebo oral, y solución salina inhalada placebo y 4 mg de ondansetrón oral. El resultado primario fue la reducción media de las náuseas medida por una escala analógica visual de 0 a 100 mm desde la inclusión hasta 30 minutos después de la intervención. Los resultados secundarios incluyeron la recepción de medicamentos antieméticos de rescate y eventos adversos.

Y estos son los resultados:

Entre los pacientes que acuden a urgencias con náuseas agudas y que no requieren acceso intravenoso inmediato, la aromaterapia con o sin ondansetrón oral proporciona un mayor alivio de las náuseas que el ondansetrón oral solo.

Ya en el 2014 deciamos algo parecido en esta entrada.

martes, 3 de abril de 2018

Adiós, gripe adiós...por este año

El dibujo es de aquí

Pues eso, por este año se acabó y ya sabemos que el próximo daremos vueltas a las mismas cosas, las mismas quejas...la misma sopresa y bla, bla, bla.
Bueno, la gripe ha sido "mala" este año y ha habido más fallecimientos por su causa  que los últimos y un 60% de los fallecidos estaban vacunados o, lo que es lo mismo, y lo que prefieren decir nuestras autoridades, un 40% estaba sin vacunar. Lo que no veo en la noticia es el porcentaje de pacientes que no estando vacunados estaban incluidos en los grupos de riesgo...
Podeis recordar como empezabamos la temporada en nuestra entrada ¿Gripe o catástrofe nuclear?
Nos veremos de nuevo con este tema...¡seguro!

martes, 27 de marzo de 2018

Fractura de base de cráneo: fractura de peñasco

La imagen es de aquí
Hace ya una temporada atendimos a una mujer joven tras haber sufrido una caída de bici y haberse golpeado en la cabeza, no llevaba casco.
Venía muy asustada porque sangraba de uno de sus oídos, no había tenido pérdida de conciencia y presentaba dolor en la zona del impacto.
A la exploración destacaba una otorragia abundante, todo el conducto auditivo estaba lleno de sangre,  y un hematoma en la región parietotemporal del mismo lado; los pares craneales eran normales, así como el resto de la exploración neurológica y general. Las constantes eran normales con buenas cifras tensionales, buena frecuencia cardíaca y respiratoria y saturación de O2 del 100%.
Sujetamos su cuello, canalizamos una vía con suero fisiológico, la abrigamos bien y hablamos con coordinación para proceder a su traslado. Ayudamos al soporte sanitarizado en el proceso de inmovilización correcta de la paciente previo a su traslado.
En el hospital se realizó TAC craneal que constató la existencia de una fractura longitudinal del peñasco sin otras lesiones añadidas y quedó ingresada a cargo de ORL hasta su alta en unos pocos días y posteriores controles por el mismo servicio con buena evolución clínica.

Buena ocasión para repasar las fracturas de la base del cráneo y, entre ellas, las del peñasco porque no es, afortunadamente, muy habitual que lleguen traumatismos de este tipo a un centro de  salud; encontré este trabajo que os resumo junto a algunos apuntes del capítulo de UpToDate Skull Fractures in adults.

Fracturas de la base del cráneo
  •  Las fracturas de la base del cráneo interesan al menos a uno de estos huesos: placa cribiforme del etmoides, placa orbital del frontal, porción petrosa (peñasco) y escamosa del temporal, esfenoides y occipital. 
  • Las fracturas de la base del cráneo se producen con mayor frecuencia a través del hueso temporal y tienen un alto riesgo de hematomas extraaxiales, sobre todo epidurales.
  • Las fracturas de la base del cráneo pueden ocasionar una ruptura dural, dando lugar a la aparición de fístulas entre el espacio subaracnoideo y los senos paranasales o el oído medio (rinorrea u otorrea de LCR).
  • Pueden ocasionar lesiones de pares craneales (III, IV, VI, VII y VIII).
  • Signos clínicos que nos pueden hacer pensar en una fractura de base de cráneo son: equímosis retroauricular (signos de Battle), equímosis periorbital (ojos de mapache), estos dos signos aparecen a los 2-3 días tras la lesión; rinorrea u otorrea clara, hemotímpano u otorragia
  • Lógicamente, la sospecha de una fractura de base de cráneo requiere una derivación pronta al hospital, previa estabilización e inmovilización del paciente.
Fracturas del peñasco
  • Longitudinales: son las más frecuentes (85%), se asocian a traumatismos témporoparietales. El hemotímpano o la otorragia es frecuente por rotura del tímpano, así como la hipoacusia de conducción y con menos frecuencia la parálisis facial o las fístulas con licuorraquia.
  • Transversales: asociadas a traumatismos occipitales. No hay desgarro del tímpano pero es frecuente el hemotímpano, afectan al oído interno ocasionando cofosis neurosensorial y vértigo por afectación del VIII par, así como parálisis facial en 50% y licuorrea.
  • Mixtas: fracturas con múltiples trayectos y con signos clínicos de las dos anteriores.
  • El diagnóstico se realiza mediante TAC craneal.
  • El abordaje de estos pacientes requiere con frecuencia una actuación multidisciplinar.
  • Complicaciones: hemorragia intracraneal, sordera, parálisis facial,  afectación del VIII par, fístulas de LCR, colesteatoma, compromiso del canal carotídeo.
  • El pronóstico general viene mediatizado en primer lugar por la asociación o no a lesiones que comprometan la vida del paciente.
  • En general, las fracturas de peñasco aisladas y sin complicaciones, presentan una buena evolución clínica.

martes, 20 de marzo de 2018

ITUs que no lo son

La foto es de aquí
Una vez más se trata de lo que no debemos hacer, del tratamiento que no debemos poner...Y si en el ámbito general es frecuente el sobrediagnóstico y el sobretratamiento no os digo lo que pasa en las residencias de ancianos con los pacientes demenciados....
De esto va esta entrada del Área Integrada de Talavera de la Reina, que me ha resultado muy pedagógica y, encima, fácil de leer.
Me ha llamado la atención esta frase:

Recuerde que incluso un cultivo de orina tiene una tasa de falsos positivos del 5 por ciento debido, en gran parte, a la bacteriuria asintomática y a una tasa de falsos negativos del 25 por ciento debido al uso de antibióticos y la sobredilución de muestras.

¿Verdad que casi nunca pensáis en esto?

martes, 13 de marzo de 2018

Caso Clínico: Tiroiditis subaguda de Quervain



La imagen es de aquí
En nuestro trabajo diario del PAC no es habitual que nos encontremos frente a patología tiroidea, se me ocurre la sospecha de un hipertiroidismo en pacientes que consultan por palpitaciones, o un hipotiroidismo en los casos de astenia inespecífica…pero que sin datos analíticos que los corroboren desde el PAC poco podemos hacer salvo orientarlos para su MAP.
El caso que os voy a relatar es de alguien de mi entorno, y me ha hecho pensar que sus síntomas sí podrían haber sido motivo de consulta en el PAC y que se trata de una entidad que yo no suelo tener presente como diagnóstico diferencial.
Caso clínico
En mi caso la paciente es una mujer de 51 años, sana y sin alteraciones tiroideas conocidas previas, que desde hacía semanas notaba dolor al tragar y una inflamación dolorosa al tacto en la región anterior del cuello con malestar general asociado, escalofríos, dolores articulares y fiebre (todo ello coincidiendo con la epidemia de la gripe) sin tos ni mocos
Ella es sanitaria, y por su trabajo en el medio hospitalario  y fácil  acceso a un especialista de endocrinología hizo un consulta , y tras valoración y exploración física y  analítica básica con hormonas tiroideas ( TSH casi indetectable y T3 y T4 elevadas)  y VSG alta, y ECOGRAFÍA que mostraba una inflamación difusa del tiroides sin imágenes nodulares fue diagnosticada de TIROIDITIS DE QUERVAIN y tratada primero con ibuprofeno 400mg/8h sin mejoría clínica, y posteriormente con prednisona 30mg/diarios + propanolol 20mg/día con mejoría progresiva tanto de la clínica como de la analítica con normalización de la VSG y disminución de la T3 y T4.
He mirado un poco sobre el tema, me he encontrado con un artículo de AMF (¿Dolor de garganta? No es siempre lo que parece) del pasado año 2017 incluido dentro de la sección de “casos clínicos” que lo resume perfectamente y una guía de Fisterra de 2014 sobre las tiroiditis; os resumo a continuación.
La tiroiditis de Quervain es una entidad subaguda, producida por una  inflamación glandular difusa y liberación de gran cantidad de hormonas y que se ha relacionado con diferentes virus ( parotiditis, coxsackie, gripe…), afecta más frecuentemente a mujeres ( 5:1) entre los 20-60 años, cursa con dolor intenso en la región anterior del cuello y con síntomas de hipertiroidismo al principio para pasar posteriormente a una fase de hipotiroidismo cuando se acaba la  reserva hormonal  que no suele necesitar tratamiento sustitutivo  y finalmente volver a un estado eutiroideo al cabo de unos meses.
El diagnóstico es básicamente clínico y analítico con valores de TSH muy bajos, T3 y T4 elevadas, así como la VSG y los anticuerpos TPO ( antitiroperoxidasa) negativos
El diagnóstico diferencial debe hacerse sobre todo con la TIROIDITIS AGUDA INFECCIOSA (entidad más rara que afecta a niños y jóvenes, cuya función tiroidea no se altera y que precisa tratamiento antibiótico para su resolución) y con el NÓDULO HIPERTIROIDEO HIPERFUNCIONANTE (en personas de edad avanzada con hiperfunción tiroidea, sin dolor y con ECO que muestra un nódulo).
El tratamiento contempla el uso de AAS, AINES y si no son suficientes corticoides orales (prednisona a dosis de 40-60 mg/día) durante varias semanas con pauta descendente posterior cuando ya ha desaparecido la sintomatología + propanolol 20mg/día para controlar los síntomas del hipertiroidismo.
La evolución normal es al eutiroidismo pasados los meses sin secuelas clínicas ni analíticas.
Espero que este pequeño repaso haya convertido al tiroides “ese desconocido” en algo más “cercano”…
 Autora: Cristina Ibeas Lana, médica PAC OSI Bidasoa. ¡Gracias, Cris!

martes, 6 de marzo de 2018

No son guías todo lo que reluce

 

Me refiero a Guías de Práctica Clínica...No hay fiarse y sí fijarse no solo en lo que dicen sino, antes que nada, en como están hechas. Nos lo deben contar: dónde han buscado, cómo han buscado, qué conflictos de interés tienen. Todo esto, porque muchas, pero muchas veces, intentan engañarnos. Y si no tenemos tiempo, conocimientos o ganas debemos recurrir a fuentes conocidas de las que nos fiemos. Hay mucha Sociedad Científica disfrazada de cordero...

Pues de eso va esta entrada de EL RINCÓN DE SÍSIFO que empieza así:

En numerosas ocasiones, hemos hecho referencia en el blog a la necesidad de evaluar las guías de práctica clínica con la herramienta AGREE o el cuestionario iCAHE. Sí, sabemos que es un proceso laborioso y que consume tiempo. Practicar la MBE también tiene sus servidumbres, aunque viendo el vaso medio lleno la revisión de guías constituye un delicioso teachable moment cuya alternativa -no revisar y fiarnos de los galones de sus autores o el brillo de la sociedad a la que representan, por ejemplo- pone a los clínicos en grave riesgo de tomar decisiones basadas en guías que no son dignas de su confianza.

¡Venga, quitaros la pereza de encima y leerla!