Eritema nodoso

La foto es de aquí

Hace unos días atendí a una paciente joven, creo que no llegaba a los 20 años, que acudía porque desde hacía unas dos semanas le habían salido unos ronchones rojizos en la cara anterior de las dos piernas que le molestaban. No tenía fiebre, ni ningún otro síntoma ni cuando acudió a la consulta, ni en los días previos a la aparición de las lesiones.
Estaba diagnosticada desde hacía unos años de Enfermedad de Crohn, actualmente asintomática y seguía periódicamente controles por el especialista de Digestivo.
 Recientemente le habían vacunado de la hepatitis A y también le habían puesto la vacuna del papiloma virus unos días más tarde. Las manchas en las piernas le habían aparecido justo entre las dos vacunas.
La exploración general era rigurosamente normal, así como las constantes y, efectivamente, presentaba unas lesiones simétricas en las dos piernas rojizas, redondeadas, bien delimitadas, algunas de ellas algo sobreelevadas, de tacto indurado y sensibles a la palpación.
Y claro, me surgieron varias preguntas:

1. ¿Qué es?
2. ¿Podían tener alguna relación con su diagnóstico de enfermedad de Crohn?
3. ¿Podían estar relacionadas con las vacunas recibidas?
4. ¿Cuál es su tratamiento?

Y estas fueron mis respuestas y el modo en que las respondí:

1. Pensé que se trataba de un Eritema Nodoso (EN). Que a mí me lo pareciera no me dejaba del todo tranquila, así que como todavía no eran las 20 horas y había compañeros en el centro, le pedí a una colega que me acompañara a echarles un vistazo. A mi compañera no le pareció descabellada mi hipótesis, pero tampoco era una experta...Eso sí, entramos en Google y encontramos la foto que ilustra la entrada que es muy parecida a lo que veían nuestros ojos y que corresponde a un EN: ¡hurra!
2. Pues creía  recordar que sí; me sonaba, vagamente, que esta entidad podía ser una manifestación cutánea de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) y además la relacionaba también con otro batiburrillo de procesos tales como: tuberculosis, sarcoidosis, ¿yersiniosis)...Y lo miré en Fisterra, en la Guía de Eritema Nodoso, y no andaba descaminada, además de las citadas señalan también: idiopáticas, en relación a estreptococo beta hemolítico (la más frecuente de las conocidas), medicamentosas, LES y conectivopatías, tumorales y más...Ya en casa y con más tiempo, repasé su relación con las EII (Fisterra y UpToDate): el EN y el Pioderma Gangrenoso (PG) son las dos manifestaciones cutáneas más frecuentes de la EII, siendo el EN más frecuente en la enfermedad de Crohn que en la Colitis ulcerosa; el EN afecta hasta un 15% de los pacientes con Crohn y sigue un curso paralelo a la enfermedad, precediendo en ocasiones a las exacerbaciones gastrointestinales. Por el contrario el PG es más frecuente en la Colitis Ulcerosa (5%) y sigue un curso independiente en el 50% de los casos.
3. La verdad es que como ya me encajaba, no me preocupaba mucho la respuesta...Mirando en UpToDate señalan como una causa frecuente muchos medicamentos y también su relación con la vacuna de Hepatitis B, pero no he encontrado nada con la de la Hepatitis A (tampoco lo he buscado demasiado...)
4. Pensé: AINE y ¿yoduro potásico?Ya sabéis, de estas cosillas que una tiene almacenadas en el cerebro, probablemente desde el examen MIR... Lo miré en la guía de Fisterra, que señalaba además los corticoides sistémicos como tercera, y rara vez necesaria, opción. Ya en casa, en UpToDate y en relación al EN en el contexto de la EII comprobé que señalaban que al seguir un curso paralelo a la enfermedad de base el tratamiento de ella mejora las lesiones dérmicas, pudiendo ser los corticoides sistémicos necesarios.

¿Qué es lo que hice?: mi intención fue pautar un AINE pero la paciente me dijo que por el Crohn le habían dicho que no los podía utilizar y que habitualmente tomaba Paracetamol para la fiebre y dolores varios. Como estaba bien, poco afectada, decidí usar Paracetamol y le cité con su MAP en 3 días.

Pero claro, ya puesta a plantearme dudas, me surgieron un par de ellas más:

1. Los pacientes con EII, ¿no deben utilizar AINE? ¿El uso de AINE puede precipitar un brote de la enfermedad?
2. El paracetamol, tan inocente él, ¿se puede utilizar sin problemas en un paciente con EII?

Estas dudas intentaré aclararlas en otra entrada; por hoy solo comentaros que la paciente ha mejorado y de momento sigue con paracetamol.

(Por dierto, Idoia, no le hice foto porque: 1º me daba "palo" pedirle permiso, soy una tímida y 2º no te lo vas a creer, pero este artilugio llamado móvil tan estupendo, con su cámara de fotos y todo, es un enigma para mí...)

Bibliografía

Guía clínica de Eritema Nodoso. Fisterra 2011

Guía clínica de Enfermedad de Crohn. Fisterra 2012

Guía clínica de Colitis Ulcerosa. Fisterra 2012

Skin and eye manifestations of inflammatory bowel disease. UpToDate 2011

Erythema nodosum. UpToDate 2012