Lesiones por calor por esfuerzo

Recientemente atendí a una paciente de 40 años que había presentado un presíncope nada más haber traspasado la meta de una carrera de 20 km en la que había participado. Practicaba deporte de forma habitual y esta era una de esas competiciones en las que suele tomar parte. Cuando llegó estaba consciente y preocupada por lo sucedido. Los días anteriores había estado con algo de catarro, sin fiebre y, aunque dudó, al final decidió acudir a la cita deportiva. El día era muy caluroso y húmedo; durante el desarrollo de la prueba no se sintió cómoda, tuvo calambres en las piernas y según reconoció no había bebido adecuadamente. No refería dolor torácico ni disnea, únicamente debilidad y calambres en extremidades. Presentaba una intensa diaforesis, PA 109/68, FC 110 pm, Sat de O2 98%, Tª 36,6 axilar y una glucemia capilar de 143. El nivel de conciencia era perfecto, así como el resto de la exploración por aparatos. En el ECG se apreciaba una taquicardia sinusal a 110 y un bloqueo de rama derecha.
Le retiramos la ropa (que estaba empapada en sudor) y la dejamos tumbada, en reposo, en un lugar fresco; le ofrecimos agua indicándole que la tomara a sorbitos para probar la tolerancia. Parecía que remontaba pero empezó a ponerse nauseosa y vomitó en escasa cantidad, de modo que canalizamos vía venosa y pasamos suero fisiológico. Entre unas cosas y otras, pasó en torno a una hora y si bien mantenía buenas constantes en todo momento y la exploración no variaba, como no acababa de recuperar y estaba nauseosa, la derivamos al hospital. En el servicio de urgencias presentaba una exploración y constantes sin cambios en relación a las señaladas; en la analítica destacaba lo siguiente: creatinina 1,39, troponina T ultrasensible 47,1, CK 354 y leucocitos 24.340, resto de parámetros bioquímicos y hemograma sin alteraciones. Permaneció en observación durante unas 36 horas con sueroterapia y control de constantes y bioquímico; la CK alcanzó 684. Al alta se encontraba bien, la leucocitosis había descendido a 15.000  y la CK a 433, el diagnóstico fue de Síncope por calor.

He revisado un par de capítulos de UpToDate (Exertional heat illness in adolescents and adults: Epidemiology, thermoregulation, risk factors, and diagnosis y Exertional heat illness in adolescents and adults: Management and prevention ) que tratan ampliamente sobre las lesiones ocasionadas por el calor por el esfuerzo y de las que os voy a resumir algunas cosas, aunque os invito a una lectura más detallada.
Factores de riesgo:

• Ejercicio físico extenuante en condiciones ambientales de alta temperatura y humedad
• Falta de aclimatación
• Preparación física deficiente
• Obesidad
• Deshidratación
• Otras: toma de determinados fármacos (antihistamínicos, estimulantes, diuréticos, antiepilépticos...y más), infecciones, algunas patologías previas (anhidrosis, rasgo falciforme...y más)

Entidades clínicas:

• Calambres por calor: son frecuentes en los atletas. En realidad, su etiología y fisiopatología no son bien conocidas; el calor parece favorecerlos pero pueden aparecer en su ausencia. Su tratamiento consiste en la correcta reposición de líquidos e iones, preferentemente por vía oral. Los masajes y los ejercicios de relajación procuran alivio sintomático.
• Síncope por calor y colapso asociado al ejercicio: como en el caso anterior, el calor asociado al ejercicio es una causa indirecta para la aparición de estos eventos, un ingrediente más. El síncope por calor supone una pérdida, o casi pérdida, de conciencia debida de forma indirecta a las altas temperaturas ambientales y sucede generalmente los primeros días de personas sometidas a altas temperaturas sin que se haya logrado una aclimatación completa. En el colapso asociado al ejercicio, el atleta es incapaz de mantener el tono postural y cae, habitualmente nada más terminar el ejercicio (frecuente en largas carreras), debido a la brusca caída del retorno venoso, a su vez asociada a la intensa vasodilatación periférica ocasionada por el esfuerzo mantenido y extenuante. En ninguno de estos dos casos hay un aumento de la temperatura corporal o si lo hay es leve; del mismo modo, las alteraciones de conciencia, si las hay, se recuperan rápidamente. Tratamiento: mantener a la persona tumbado en lugar sombreado y fresco con las piernas elevadas hasta su recuperación, hidratar adecuadamente. Si no se recupera en 15-20 minutos es necesaria una evaluación más profunda.
• Agotamiento por calor: en estos casos el atleta no puede mantener el gasto cardíaco adecuado debido al sobreesfuerzo y al calor ambiental y se manifiesta por colapso durante el ejercicio. Puede haber cierto grado de deshidratación, aumento moderado de temperatura corporal y si hay alteración de conciencia es leve y se recupera con prontitud. El tratamiento es similar a los casos anteriores; si hay aumento de temperatura corporal hay que enfriar al paciente por cualquier método físico del que se disponga pero no hay que hacerlo con un carácter tan urgente como en el golpe de calor; del mismo modo si la rehidratación no es posible por vía oral, podemos utilizar el suero fisiológico por vía endovenosa. Y lógicamente, si la recuperación no es rápida es preciso la derivación. 
• Lesiones por calor: es el escalón siguiente. Es un trastorno multisistémico ocasionado por la hipertemia asociada al ejercicio vigoroso. Hay elevación de la temperatura corporal (40-40,5ºC), daño de órganos diana (riñón, hígado, músculo) y en ausencia de afectación severa del sistema nervioso central, a diferencia del Golpe de Calor por Esfuerzo. Son pacientes que deben ser monitorizados, con control de función renal, hepática seguimiento de parámetros bioquímicos (enzimas hepáticas, CK, troponina, coagulación, entre otros), se debe proceder además a su enfriamiento sin demora y mantener un índice alto de sospecha de posibles complicaciones.
• Golpe de calor por esfuerzo: es el supuesto más grave y urgente. Supone afectación multisistémica que incluye al sistema nervioso central (distintos grados de encefalopatía), daño en tejidos y órganos diana (fallo renal, fallo hepático, rabdomiolisis) y aumento de la temperatura corporal extrema que es crítica cuando alcanza el rango 40,5-41ºC. Desde el punto de vista del tratamiento, lo más importante es el enfriamiento rápido del paciente hasta conseguir temperaturas rectales de 38,3-38,9ºC o hasta que empiece a temblar. Lo mejor es sumergirlo en agua fría con hielo. Requiere traslado urgente y lógicamente medidas de sostén, control estricto,  reposición de líquidos y restauración del desequilibrio iónico y corrección de las complicaciones que vayan surgiendo. Los antitérmicos no son útiles pudiendo empeorar algunos de ellos la insuficiencia renal, la insuficiencia hepática o las coagulopatías.

En fin, espero no haberos aburrido en grado sumo, pero he pensado que era interesante repasar este tema ahora que las carreras populares son tan habituales en nuestro entorno. En breve se celebrará la, probablemente, más famosa de todas ellas, la Behobia-San Sebastián que nos regala todo un espectáculo en nuestras calles. Esperemos que la edición de este año se salde con menos atletas afectados por el calor que la del año pasado, que fue más que dramática.
Y aprovecho la ocasión para compartir un blog que a mí me gusta más que mucho; se trata de Viejas Zapatillas. Su autor publícó el año pasado tras la Behobia un par de entradas, esta y esta otra, que me vienen muy bien para ilustrar la mía de hoy. Además, os tengo que decir que su autor (que es dentista), escribe sobre temas relacionados con el deporte (y con la vida...), también que compartimos muchos, muchísimos años de amistad, muchas tardes de buen té, y también, compartimos (no podía ser de otra manera) el placer de la palabra...