martes, 17 de octubre de 2017

El hermano maligno del placebo

La foto es de aquí
Sugerente título para explicar el efecto "nocebo" que a mi me sonaba, pero no hubiera sabido explicar qué era:

El efecto nocebo es el culpable de que algunas personas sufran efectos adversos al recibir un tratamiento solo porque los esperan de antemano. Un nuevo trabajo revela claves de este curioso fenómeno: si el paciente cree que el fármaco es caro, los daños se hacen más intensos. Las áreas cerebrales implicadas son similares a las del placebo.

Me ha resultado una lectura muy entretenida...y lo mismo nos sirve para entender algunas cosas.

martes, 10 de octubre de 2017

Suspender el antibiótico cuando esté mejor...


¿Os atreveríais a dar esta indicación? ¡Ufff, yo no lo tengo claro! Lo tenemos casi, casi en el ADN.
Esto es lo que proponen dado de que aquello de "completar la tanda" no es que esté basado en precisamente grandes estudios y teniendo en cuenta los problemas de resistencias que existen.
Al menos no está mal que lo tengamos en mente ya que a veces lo empezamos sin tener muy clara la indicación.
Algunas ideas:
  • Los pacientes se ponen en riesgo innecesario de la resistencia a los antibióticos cuando el tratamiento se da por más tiempo de lo necesario, no cuando se detiene temprano
  •  Para infecciones bacterianas comunes no existe evidencia de que detener el tratamiento antibiótico temprano aumenta el riesgo de un paciente de infección resistente
  • Los antibióticos son un recurso natural precioso y finito que debe conservarse adaptando la duración del tratamiento a pacientes individuales
  • Se requieren ensayos clínicos para determinar las estrategias más eficaces para optimizar la duración del tratamiento antibiótico

martes, 3 de octubre de 2017

Guía NICE: fiebre en niños menores de 5 años

A través de esta entrada del blog Pediatría basada en pruebas, nos hemos enterado de la reciente publicación de una actualización de la guía de NICE sobre fiebre en niños menores de 5 años.
Echándole un vistazo rápido, no parece que haya grandes cambios en relación a la publicada en 2013, pero como el tema es el pan nuestro de cada día, bien merece la pena una lectura detenida.
La guía está estructurada en capítulos que recogen todos los aspectos de interés y en uno de ellos se refieren concretamente al manejo de la fiebre en los niños por profesionales no pediatras, como es nuestro caso.
Os recomendamos su lectura.


martes, 26 de septiembre de 2017

¿Caballos o cebras...?

La imagen es de aquí
Si oyes galopar, piensa en caballos y no en cebras. Pero, a veces, se cuela alguna. Os contamos un par de casos que nos han tocado hace una temporada, con ciertas similitudes: dos pacientes varones y jóvenes que consultan en fin de semana.

Caso 1
Un viernes de verano a última hora de la tarde atendí a un joven sin antecedentes de interés que consultaba por  un cuadro de dos semanas de evolución de diarrea sanguinolenta y con moco, con varias deposiciones dolorosas a día, tenesmo rectal y sensación de vaciamiento intestinal incompleto, sin naúseas ni vómitos y con apetito conservado; nada a destacar en le resto de la anamnesis por aparatos. 
No había consultado antes porque pensaba que podría ser una gastroenteritis y que pasaría sin necesidad de más; como el cuadro no mejoraba, a pesar de hacer una dieta astringente, acudió al PAC a por "una solución mágica e inmediata". 
A mí no me pareció una GEA "normal" y por la semiología y la edad del paciente pensé en el posible debut de una enfremedad inflamatoria intestinal (EII).
A la exploración: constantes mantenidas, abdomen blando y depresible, molestia de forma generalizada a la palpación con ruidos presentes y un tacto rectal doloroso con el dedil manchado de sangre roja.
Viernes tarde, agendas veraniegas saturadas: derivé al paciente al hospital para comprobar que el sangrado no tuviera repercusión seria y para que desde allí facilitaran una cita preferente con digestivo. Así se hizo. 
Atendido en digestivo: se rehistorió, se solicitó una nueva analítica y una colonoscopia. En esta se describe un recto con zonas de mucosa muy friables con úlceras y restos de sangrado, todo ello compatible con una EII (posible enfermedad de Crohn) versus ETS.  
Al explicarle las dos posibilidades diagnósticas y reinterrogarle, comenta que ha mantenido relaciones sexuales anales sin protección, niega úlcera genital en las semanas pasadas, pero sí comenta un rash cutáneo en los días previos a la consulta, con afectación de palmas y plantas que sugiere una sífilis secundaria por lo que  se hace una  IC a dermatología, se solicita serología de ETS ( negativa para el resto ) y con todos los datos se confirma la roseola sifilítica (manifestación de la sífilis 2ª) y la proctitis sifilítica responsable de la diarrea sanguinolenta.

Caso 2
De nuevo en fin de semana, acude un varón joven muy preocupado por presentar desde hacía unos 10 días un cuadro de fiebre que había remitido progresivamente persistiendo ahora febrícula, junto con odinofagia, malestar general y astenia. Al inicio del cuadro fue visto por su médico de cabecera quien ante la exploración normal y la negatividad de un test rápido de estreptococo indicó tratamiento sintomático con antitérmicos. En la última semana había acudido en dos ocasiones a la urgencia del hospital, la última justo la víspera de ser atendido en el PAC. En las dos ocasiones se realizaron hemograma y bioquímica básicas, además de Rx de tórax que resultaron normales. En la última visita a la urgencia, ante la existencia de exudado en amígdalas y adenopatías cervicales, inician tratamiento con amoxicilina.
Cuando acude al PAC se muestra muy preocupado y refiere un dolor muy llamativo al tragar que lo refleja no en la orofaringe, sino en la zona retroesternal, persiste febrícula y además presenta una erupción macular eritematosa de predominio en tronco, cuello y raiz de miembros, inespecífica,  desde esa mañana.
En la exploración no aprecio exudado amigdalar ni lesiones en mucosa oral ni en lengua; se palpan adenopatías cervicales y occipitales levemente sensibles al tacto, así como una molestia en ambos hipocondrios sin palpar hepatoesplenoemgalia.
Ante los hallazgos explico al paciente que podría tratarse de un cuadro de mononucleosis, apoyado además por la aparición de exantema tras la toma de amoxicilina,  pero le muestro mi extrañeza por disponer de un hemograma justo del día anterior sin alteraciones en la fórmula.
Con todo, suspendo amoxicilina, trato de tranquilizar al paciente y le doy cita con su médico (era un paciente de otra UAP y creí preferible que solicitara él lo que creyera conveniente), dejando bien relatada en la historia clínica los hallazgos, mis sopechas, dudas y explicaciones dadas al paciente.
Su médico, tras solicitar el permiso pertinente, pidió entre otras serologías para virus de Epstein Barr, CMV, toxoplama y VIH. Total: resultado positivo para VIH. Se trataba así pues de una primoinfección por VIH.
Si repasáis el cuadro clínico de la primoinfección por VIH (yo lo he hecho en UpToDate), veréis que la clínica es muy similar a la que relataba el paciente. El llamativo dolor que presentaba al tragar probablemente fuera en relación a la existencia de úlceras esofágicas que son frecuentes y muy dolorosas. El exantema también está presente en muchos casos.

En fin, en estos casos no eran caballos, eran cebras que haberlas, haylas y no podemos olvidarnos de ellas.

Autoras: Cristina Ibeas y Marilis González.

viernes, 22 de septiembre de 2017

Después de la carta: parece que no era la única, ¿será el preludio de un cambio...?



Ha pasado algo más de una semana desde su publicación; en este tiempo su difusión ha sido enorme a través de las diferentes redes sociales y también de la prensa. Sobrepasan con creces las mil personas las que han avalado y se sienten identificadas con lo que expone en su carta.
Creemos que representa una oportunidad para visibilizar el malestar que sobrevuela la Atención Primaria desde hace tiempo y esperamos que pueda representar, también,  el punto de partida de iniciativas para mejorarla porque está enferma...Será tarea de muchos, de todos los que pensamos que merece la pena intentarlo y, a tenor de los apoyos conseguidos, somos muchos.
Bienvenidas sean las palabras y los hechos que de ellas se deriven que aúnan la razón y el corazón, como en la carta de Ina, en busca de soluciones para mejorar la situación.
Utilizamos Cosas del PAC en nombre de su autora para agradecer a quienes han compartido su carta y la han apoyado en estos días.
No es fácil significarse y poner palabras a esta situación sin que el relato quede reducido a una simple recopilación de quejas por la carga de trabajo, sino que vaya más allá y recoja la preocupación y el deseo sincero de mejorar nuestra tarea tanto para los profesionales como para los pacientes; pensamos que ella lo ha conseguido y por eso también, desde aquí, queremos agradecer a Ina el esfuerzo realizado en nuestro nombre y, seguro, que en el de muchos otros compañeros y compañeras: mila esker, Ina!
Nos queda mucho camino que recorrer.





martes, 19 de septiembre de 2017

Oxigeno en la sospecha de infarto agudo de miocardio


Ya son varias entradas (aquí, aquí y aquí) en las que hemos incluido esta idea de que en los pacientes con cardiopatía isquémica aguda y sin hipoxia  no es necesario el oxigeno suplementario. La más antigua del 2010. O sea, que ya ha llovido.

Ahora se publica un trabajo titulado
Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction y sus conclusiones inciden en lo mismo: 

El uso rutinario de oxígeno suplementario en pacientes con sospecha de infarto de miocardio que no tuvieron hipoxemia no se encontró que redujera la mortalidad por todas las causas a un año.

Por si todavía no lo estabais poniendo en práctica...

martes, 12 de septiembre de 2017

Carta de una médica desbordada




Esta es la carta de una compañera que, cansada de las condiciones en las que trabaja, ha puesto puesto por escrito sus impresiones. La ha hecho ya llegar a la dirección de la OSI en la que trabaja.
Nos parece que está escrito con cabeza y corazón, por eso queremos compartirlo con vosotros. Si os sentís identificados y queréis manifestarlo, tenéis un formulario para poder hacerlo. Quizás podría seguir viajando "hacía arrriba" si empujamos entre todos.



Esta carta-cuestionario va dirigida a médicos de atención primaria especialmente.
Soy Ina Idarreta Mendiola, médica de familia con experiencia profesional de casi 35 años y de los cuales más 25 años ejerciendo de médica de cabecera en un mismo centro de salud en horario de 8-15h. Este relato u otro parecido podría haber sido escrito cualquier médico/a que trabaje en Atención primaria, sea cual sea su edad, experiencia, ubicación o tipo de contrato.
Mi pretensión es recabar adhesiones para que quien deba saberlo sepa que no es un problema aislado y que requiere respeto, escucha, atención y solución.
Hoy es un día de trabajo como cualquier otro día de los últimos años en el que faltan varios médic@s por diferentes razones y concretamente hoy faltan 3 de los 8 de turno de mañana y ninguno está sustituído. Por añadidura, de los otros 5, 3 se han incorporado recientemente de sus vacaciones y tienen acumulación del trabajo pendiente no resuelto en su ausencia, porque también han sido pobremente o nada sustituídos...


Gutun -galdetegi hau lehen arretan jarduten duten medikuei zuzuenduta dago bereziki.
Ina Idarreta, lehen mailako arretako familia medikua naiz,duela 35 urtez geroztik eta azken 27ak leku berean eman ditut goizeko 8etatik arratsaldeko 3etara bitarteko ordutegian. Kontakizun hau nire antzeko lana egiten duen edonork berdin-berdin idatz zezakeen, edozein dela bere adina, eskarmentua, lanlekua edo kontratu mota.
Nere asmoa da, atxikidurak jasotzea eta dagokionak benetan jakin dezan ez dela arazo partikular bat edo egun bateko kontua; izan ere, profesional askok dugu arazo berbera eta arazo honek errespetua, aintzat hartua izatea eta konponketa eskatzen du.
Gaurko laneguna azken urteetako edozein egunetakoa bezalakoa da, hau da, arrazoi ezberdinak direla medio, medikuren bat edo beste falta den horietako bat. Gaur zehazki, goizeko txandan 8tik 3 falta dira eta mediku bat bera ere ez dago ordezkatua, eta gainerako 5etatik 3 duela gutxi oporretatik etorri direnez, eta beraien lana oso gutxi edo batere ordezkatu gabe egon denez, atzeratutako lan dezente dute...


Para seguir leyendo y firmar si estáis de acuerdo clicar aquí edo hemen.

miércoles, 6 de septiembre de 2017

Más sobre la pregabalina



 ...y también la gabapentina.


Una historia más de cómo nos dejamos manipular...Si os acordáis hace poco publicamos otra entrada sobre este tema.

Algunos extractos de la entrada de NOGRACIAS :


“La prescripción de la pregabalina ha aumentado en un 350% en sólo cinco años.. la de gabapentina un 150%.. Pero deberíamos tener precaución: el dolor y la ansiedad son síntomas subjetivos, con una amplia variación; el estudio del dolor neuropático más prolongado duró 13 semanas, y sabemos que los fármacos altamente psicoactivos son difíciles de comparar con placebo.”
El Neurontin (gabapentina) es además uno de los fármacos más judicializados en EE.UU y el conocimiento desvelado acerca de las corruptas campañas de promoción de la compañía productora Parke-Davis, se ponen como ejemplo de las prácticas comerciales más viles y la colaboración profesional más rastrera.

Sin embargo, los médicos españoles adoran Lyrica. En 2015 nos gastamos 168 millones de euros en 4,8 millones de envases. El año anterior fue el segundo principio activo que más gasto generó con 263 millones de euros.

martes, 29 de agosto de 2017

Anafilaxia pediátrica



Me ha parecido importante  que incluyeramos este decálogo que leído en el blog Pediatría Basada en Pruebas y que,  a su vez  han traído desde la web En familia:
  1. La anafilaxia es la reacción alérgica más grave que puede producirse, se instaura rápidamente y puede provocar la muerte.
  2. El número de niños que tienen una reacción anafiláctica está aumentando considerablemente.
  3. Los desencadenantes más importantes de anafilaxia en los niños son los alimentos (leche, huevo, pescado y frutos secos), las picaduras de himenópteros (avispas, abejas) y los fármacos (antibióticos betalactámicos).
  4. Los síntomas aparecen generalmente en las primeras 2 horas tras la exposición al alérgeno. Los síntomas cutáneos son los más frecuentes, pero siempre tiene que haber dos o más órganos afectados.
  5. El diagnóstico de anafilaxia es fundamentalmente clínico, aunque en algunos casos pueden ser de utilidad determinaciones de laboratorio (triptasa).
  6. El tratamiento de elección es la adrenalina intramuscular a 0,01 mg/kg (máximo 0,5 mg), que debe administrarse en la parte lateral del muslo, lo antes posible.
  7. Todo niño que ha sufrido una anafilaxia debe ser remitido al hospital y permanecer durante unas horas en observación. Al alta será derivado a una unidad de alergia pediátrica, de modo preferente, para que sea evaluado.
  8. Ell niño que ha sufrido una anafilaxia y su familia deben de disponer al menos de dos autoinyectores de adrenalina y conocer su manejo. Además, lo deben de llevar siempre consigo.
  9. El pediatra indicará por escrito las medidas necesarias dirigidas a prevenir el riesgo de anafilaxia y dará un protocolo de actuación en caso de que se produzca una reacción, tanto para el paciente y su familia, como para el colegio.
  10. El niño alérgico deberá estar siempre identificado y controlado en el colegio y su entorno, y los profesores deben estar adiestrados en el manejo del autoinyector de adrenalina. Es recomendable llevar una placa o pulsera con código QR identificando las alergias.

martes, 22 de agosto de 2017

Caso clínico: Llanto inconsolable en niño de 10 meses, ¿qué será?

La imagen es de aquí
En una de mis últimas guardias atendí a un pequeño de 10 meses al que traían sus padres por llanto inconsolable. La verdad es que el niño lloraba muchísimo y con un timbre que hizo que le pasara inmediatamente por delante de otros pacientes.
Se trataba de un niño sano, sin antecedentes de interés y que había comenzado con episodios de llanto, recortados, hacía un par de horas. En la anamnesis por aparatos no había nada destacable, salvo que el pequeño no quería comer y aunque aceptaba el pecho de la madre, solo se consolaba un ratito.
El aspecto del niño, a pesar de las lágrimas y del llanto, no era malo; estaba normocoloreado, bien perfundido, sin lesiones cutáneas y sin signos de irritación meníngea,  tenía unas décimas (37,7 axilar), la auscultación cardiopulmonar era normal, así como la exploración ORL (hubiera pagado por una buena otitis...). La exploración del abdomen, siempre difícil, en este caso  no era valorable por la enorme inquietud del pequeño y su llanto contínuo.
Mi decisión no podía ser otra: expliqué a los padres que era necesaria una valoración en el hospital porque la acitud del niño era preocupante a pesar de la brevedad del cuadro y el buen estado general. Le administré paracetamol sin mucha fe, la verdad,  y le coloqué una bolsa de recogida de orina para ver si se conseguía una  muestra de orina durante el trayecto al hospital.
Y allí la ecografía abdominal dió el diagnóstico: imagen compatible con invaginación intestinal. Se repitió la eco a la media hora y al parecer se había resuelto, apreciándose escaso líquido libre.
El pequeño quedó en observación. Y no sé más...

Invaginación intestinal en niños (Intussusception in children, en UpToDate)
  • Es la causa más común de obstrucción intestinal en niños entre los 6 y 36 meses de edad.
  • 75% de los casos es considerada idiopática, si bien algunas de ellas pueden estar en relación con procesos virales. El 25% restante son secundarias a causas subyacentes, la más frecuente es el divertículo de Meckel. 
  • Cursa con episodios dolor abdominal de inicio súbito, intenso, intermitente, acompañado en ocasiones de vómitos (pueden ser bilisosos a medida que el cuadro progresa) y deposiciones con sangre (en jarabe de grosella). Es frecuente el llanto inconsolable que acompaña a los episodios. En ocasiones se puede palpar una masa abdominal en forma de salchicha.
  • La clásica triada diagnóstica de dolor abdominal, masa palpable y heces sanguinolentas solo está presente en el 15% de los casos.
  • La ultrasonografía es el método diagnóstico de elección: imagen en ojo de toro o resorte en espiral.
  • En pacientes estables y sin signos de perforación, el tratamiento no quirúrgico mediante enemas hidrostáticos o neumáticos guiados por fluoroscopia es el de elección.
  • En pacientes inestables o con signos de perforación, el tratamiento quirúrgico está indicado.
  • La recurrencia en los pacientes tratados de forma no quirúrgica es de un 10%.
Y creo que ya sabemos lo más importante de este asunto...y de forma general, la recomendación de no olvidarnos de que: cuando algo te rechina...¡párate y dale un par de vueltas!

miércoles, 16 de agosto de 2017

Aquellos barros trajeron estos lodos: oseltatmivir

El emoji es de aquí

El oseltamivir ha dejado de ser para la OMS un médicamento "esencial" para pasar a ser "complementario". Al leerlo, no puedo evitar pensar en el dinero que se embolsó el laboratorio que lo fabrica con la alarma que se creó y tampoco puedo evitar pensar que la creación de esta alarma no fue inocente.
En cuanto al fármaco, ya entonces se tomó la decisión de indicarlo, no por su "demostrada" efectividad sino por lo "excepcional" de la situación.
Ahora, con más información, la OMS concluye que:

...el oseltamivir acortó la duración de los síntomas en los adultos alrededor de un día, pero que no redujo el número de personas ingresadas en el hospital o complicaciones de la gripe. El comité de la OMS dijo que el uso de oseltamivir debería estar "restringido a una enfermedad grave debido a una infección confirmada o sospechada por virus influenza en pacientes hospitalizados críticamente enfermos". Dijo que la OMS actualizaría sus directrices sobre el manejo de la gripe pandémica y estacional en 2017 y que, "a menos que se proporcione nueva información que apoye el uso en brotes estacionales y pandémicos, el próximo Comité de Expertos podría considerar la eliminación del oseltamivir".

Por si se os ha olvidado, os recuerdo que "nuestras reservas" de oseltamivir estuvieron custodiadas por el ejercito...tal era el nivel de paranoia

Menos mal que, en medio de este follón, hubo quien supo conservar la calma, gracias compañeros.

https://gripeycalma.wordpress.com/



martes, 8 de agosto de 2017

Una molestia en el ojo....


Afortunadamente para la no identificada mujer de 67 años de edad, los médicos que la preparaban para su rutina de cirugía de cataratas en noviembre pasado descubrieron la fuente de la molestia y se lo quitaron. Por desgracia para los aprensivos, la causa es materia de pesadillas : los ojos de la mujer se habían convertido en el hogar de una masa dura, azulada de cerca de 30 lentes de contacto se mantienen unidas por las secreciones.

Que no, que no me lo he inventado es una noticia publicada en la sección del salud del prestigioso The New York Time...que merece la pena leer 😕.

martes, 1 de agosto de 2017

Urticaria y antihistamínicos en los niños

La imagen es de aquí
La urticaria es un motivo de consulta muy frecuente en nuestros servicios en cualquier franja de edad. Cuando se trata de un niño, siempre tengo la misma duda: ¿qué antihistamínico debo pautar...? Así que he revisado este asunto y ahí os van las conclusiones:
  • Los antihistamínicos H1 de segunda generación son el tratamiento de primera elección en todos los grupos de edad por sus menores efectos secundarios y buen perfil de seguridad. Además parece que son de similar eficacia que los anti H1 de primera generación.
  • A pesar de esto, el uso de antihistamínicos de primera generación como primera opción, en todas las franjas de edad, está muy extendido  en nuestra práctica clínica.
  • La mayoría de los antihistamínicos H1 de ambos grupos están indicados y aprobados en mayores de 2 años; en el resto su uso es off-label.
  • Dentro de los de segunda generación, cetirizina, levocetirizina, loratadina, desloratadina y fexofenadina han sido bien estudiados en edad pediátrica y su seguridad a largo plazo ha sido bien establecida en la edad pediátrica, según aparece reflejado en esta guía.
  • Desloratadina, según la ficha que aparece en Pediamecum, podría darse de 6 meses en adelante.
  • Entre los de segunda generación parece que cetirizina y levocetirizina pueden ser algo más eficaces ( New-onset urticaria, en UpToDate)
  • Hidroxizina (primera generación), ampliamente utilizado, segun también la ficha de Pediamecum, estaría aprobado en mayores de un año. Atención a las alertas de seguridad.
En cuanto al uso de corticoides en la urticaria aguda,  recordar que no son de primera elección, su uso tópico no está aconsejado y su uso sistémico debería reservarse para los casos más graves, en pautas cortas y por vía oral; en el caso de los niños prednisolona (New-onset urticaria, en UpToDate) .

Recomendable la lectura de la entrada de Dermapixel, como siempre, está muy bien...

miércoles, 26 de julio de 2017

Mejorar el uso de antibióicos con tres preguntas

Si fuera posible... No nos cansaremos de insistir en este tema aunque estéis abrridos, porque, la verdad, no lo hacemos bien.

Lo hemos léido en El blog de la GUÍA TERAPÉUTICA

Dice cosas que suenan tan conocidas como esta:
 
El aumento progresivo de las resistencias a los antibióticos (ATB), junto a la escasez de alternativas terapéuticas por la falta de aparición de nuevos ATB, supone un importante problema de salud pública a nivel mundial1. Este problema se ve agravado en países como España donde las tasas de resistencias son muy superiores a las existentes en otros países de nuestro alrededor 
Aunque los factores identificados como causantes del problema son diversos, el uso excesivo e inapropiado de ATB se sitúa entre los principales. En cuanto al consumo de ATB, España también se coloca a la cabeza de los países vecinos, lo que nos sitúa como uno de los países con un mayor consumo y altas tasas de resistencias.

Para enteraros de más, tendréis que leer la entrada entera.

viernes, 14 de julio de 2017

Quo vadis, Atención Primaria? ¡Ay, qué miedo nos da...!

La imagen es de aquí
Que las aguas bajan revueltas es un secreto a voces...
Que de aquellos polvos vienen estos lodos es un refrán certero...
Mal que no mejora, empeora: contundente.Y así nos va la vida: malamente. Hace menos de un año publicamos aquí Del estío al hastío, que mal fario; parece que no hemos mejorado, o sea que vamos peor...

Que para muestra vale un botón (o un par de botones), lo clava...Y si no, echadle un vistazo a este par de entradas:
Y no hablamos de otras cositas que tampoco chutan bien y que habría que arreglar: lo dejamos para otro día.
Pues eso, que parece que habrá que hacer algo, ¿no?. No puede ser: esta Primaria se cae, así de claro, y si no nos movemos,  no nos quedará más que decir aquello de "entre todos la mataron y ella sola se murió".
Creemos que cuando la cosa se pone brava, las palabras solas no valen (sobre todo si no parecen ser escuchadas) y se impone la necesidad de aunar voluntades y pasar a la acción: una buena RCP a tiempo igual puede salvarla.
En fin...habrá que intentarlo, ¿sugerencias?

martes, 11 de julio de 2017

Metamizol sí, metamizol no

 La verdad es que nunca he sido forofa del metamizol. El motivo es tan poco racional como que UNA VEZ, de residente,  vi una reacción anafiláctica grave que me quito las ganas...Mientras estuvé en el PAC, vandeé bien mi "fobia" a este medicamento, pero cuando llegué a las residencias de ancianos me encontré con dificultades para manejar algo tan propio de la edad como el dolor. Muchas veces insuficiente el paracetamol, mal los AINEs (insuficiencia cardiaca, HTA, hemorragias digestivas)y fatal tolerancia a los opiaceos y derivados. Y entonces volví a retomar la relación con el metamizol. Pero no me he quitado del todo mi aprensión, porque, además, tengo un amigo al que también le caé fatal y siempre me lo recuerda. Así que me he llevado una alegria al leer el resumen de esta RS del 2015 realizada con estudios de pacientes hospitalizados y con una duración no superior a 15 días de metamizol que concluye que metamizol parece ser una opción segura en comparación con otros analgésicos utilizados. Se necesitan ensayos de alta calidad de tamaño adecuado para evaluar la seguridad intermedio y largo plazo de metamizol.

Pero como la alegría dura poco en casa del pobre, me he puesto a pensar que es sabido que ver efectos adversos en ensayos clínicos es dificil porque hay poca muestra y que la agranulocitosis, principal preocupación, no es moco de pavo. He mirado en Micromedex y he leído esto:

La agranulocitosis se ha producido con relativa frecuencia durante la administración de dipirona, y ha sido mortal. La agranulocitosis relacionada con fármacos se asoció con más frecuencia con dipirona durante un período de 20 años en los Países Bajos. El inicio de la agranulocitosis es impredecible, y los casos fatales han ocurrido después del uso a corto plazo o intermitente así como después de la administración a largo plazo; se especula con un mecanismo de hipersensibilidad.

La incidencia de la agranulocitosis inducida por dipirona ha variado geográficamente (por ejemplo, alta incidencia en Barcelona y Berlín, baja incidencia en Budapest, Israel y Sofía (Anon, 1986; Arellano y Sacristán, 1990; Anon, 1973; Vlahov y Bacracheva, 1989; ) Y de estudio a estudio. Las diferencias regionales están muy probablemente relacionadas con la disponibilidad y los patrones de uso en varios países. Las estimaciones de la incidencia general han oscilado entre 1,1 por millón (durante la primera semana de administración) a un caso por cada 3000 usuarios. Los cálculos basados ​​en los datos disponibles han sugerido que el uso de dipirona está asociado con al menos 7000 casos por año de agranulocitosis en todo el mundo. 

Para acabar con esta informal revisión del tema tengo que decir que parece también que el riesgo de sangrado digestivo está algo aumentando con su uso, pero sin llegar al nivel de los AINEs. Hay varios artículos que lo reflejan, como ejemplo este.

Ahora os toca decidir que vais a hacer, no es fácil. Creo que yo seguiré utilizándolo...    

martes, 4 de julio de 2017

Urgencias de pediatría: Protocolos de actuación prehospitalaria

La imagen es de aquí
Desde el Infac nos llega este monográfico sobre la atención de las urgencias extrahospitalarias en pediatría: máximo interés dado el importante número de pacientes pediátricos que acuden a nuestros servicios.
Se trata de un amplio documento que aborda desde la necesidad de realizar un triaje por enfermería, pasando por diferentes protocolos de situaciones de urgencia, así como un score para decidir el tipo de transporte adecuado si se precisa el traslado a la urgencia hospitalaria y recomendaciones sobre la medicación y material necesario para el abordaje en estas circunstancias.
Creo que merece una lectura sosegada y, probablemente, la adecuación de nuestra atención siguiendo estas indicaciones teniendo en cuenta la dotación humana y logística de los PAC.
No habría estado de más que algun trabajador/a de los PAC hubiera sido invitado a participar en su elaboración, creo... Seguimos siendo, a veces, invisibles.

viernes, 30 de junio de 2017

Sesión PAC: Fámacos e Insuficiencia renal

El día 20 de junio celebramos nuestra sesión mensual, la última previa al parón veraniego. Contamos con la presencia de Naia Galán, adjunta del Servicio de Nefrología del Hospital Donostia. Naia tituló su sesión Fármacos e Insuficiencia renal y desglosó su charla en dos apartados: el primero sobre el daño renal ocasionado por el empleo de fármacos y el segundo sobre el ajuste de fármacos en el paciente con insuficiencia renal. Fue muy interesante, aclaratorio y práctico.
Desde aquí agradecemos a Naia su colaboración y su buena predisposición para servirnos de ayuda si lo precisamos; es bueno conocerse...
Os dejamos con su presentación y nos volvemos a ver allá por septiembre: ¡buen verano!

martes, 27 de junio de 2017

Electrocardiografía para enfermería, desde el blog Taupadak

La imagen es de aquí
La verdad es que hacía tiempo que tenía ganas de presentaros Taupadak, un blog que inició su andadura en diciembre de 2016 de la mano de Amaia Ramos, compañera enfermera y con la que algunos de nosotros tuvimos la fortuna de trabajar durante un tiempo.
En Taupadak tratan temas relacionados con la emergencia y la urgencia, de modo que nos puede resultar muy útil e interesante.
Os dejo con esta entrada en la que facilitan un enlace a un libro de electrocardiografía para enfermería; le he echado un vistazo y creo que también a los médicos nos puede resultar de interés.
Ánimo a Amaia y a todos los compañeros/as de Emergencias que colaboran en Taupadak: ¡está muy bien!

domingo, 25 de junio de 2017

Carlos Calderón: premio semFYC Segovia Arana a toda una carrera profesional.XXXVII Congreso semFYC 2017


Esta es una entrada conjunta de los blogs de Osatzen , Cosas del PAC, El salabardo y SesionesAlza como reconocimiento al premio Segovia de Arana a toda una trayectoria profesional recibido en el último congreso semFYC en Madrid por nuestro colega y amigo Carlos Calderón.

Estos blogs representan a diferentes profesionales que hemos tenido la suerte de haber conocido y trabajado con Carlos a lo largo de su carrera profesional.



Carlos Calderón es uno de los mejores ejemplos de cómo es posible reunir la vertiente asistencial, docente e investigadora en un médico de familia (MF).
Además fue especial protagonista de la reforma de la Atención Primaria (AP) vasca tanto en la creación de la Unidades Docentes de MF como de los primeros Equipos de AP en Gipuzkoa. Trabajó asimismo en la gestión y planificación de la atención urgente extrahospitalaria en Osakidetza hasta 1991. Sus últimos 25 años los ha dedicado a la asistencia conjugando la tutorización de residentes con la investigación sobre todo en el área de la investigación cualitativa de la que es un referente nacional e internacional.
De Carlos hemos aprendido muchas cosas. La importancia del compromiso del médico de familia con la población a la que visitamos a diario, la necesidad de evaluar de forma rigurosa cualquier cambio que queramos introducir en nuestra forma de trabajo, la importancia de ligar la asistencia clínica a la investigación, la necesaria contribución de la investigación cualitativa a la medicina basada en la evidencia y la constante llamada a cuidarnos dentro de los equipos de cada centro de salud.
Su reincoporación a la clínica después de haber tenido responsabilidades en gestión y su llamada constante la necesidad de evaluación también debería servir de ejemplo a nuestros gestores.
A veces conocemos profesionales con una trayectoria profesional brillante, otros muy apreciados por los pacientes y algunos --muchos menos-- con capacidad de llevarse bien con todos los estamentos del equipo de AP. Pero es excepcional que una misma persona reúna todas esas características, y ese es el caso de Carlos.
En sus palabras de agradecimiento que se pueden escuchar en el video incluido en el post Carlos agradece el premio a Osatzen y semFYC y lo dedica a su familia, a sus pacientes y a sus compañeros del centro de salud. A la vez nos recuerda la necesidad de que nuestras autoridades sanitarias apuesten de forma decidida por una atención primaria de calidad para poder realizar una práctica clínica centrada en las necesidades de la persona, integrada, integral y eficiente.

martes, 20 de junio de 2017

Compañeros, ¡hay que estudiar más!

 
La foto es de aquí

 Malas noticias para los veteranos que nos leéis:

El volumen de la práctica reciente no mitiga el aumento de la mortalidad de los pacientes asociados con el tiempo de los médicos desde la graduación de la escuela de medicina. Estos hallazgos subrayan la necesidad de encontrar formas de apoyar y alentar el aprendizaje.

Es la conclusión de un estudio retrospectivo realizado en EEUU durante 7 años en pacientes hopitalizados en Pensilvania por insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, hemorragia gastrointestinal, neumonía o fractura de cadera y...se morían más cuando los médicos eran más "veteranos". O sea que eso de la experiencia, tampoco es para tanto y "trabajar de oídas" es mala cosa.

martes, 13 de junio de 2017

Niños: tira de orina sí, tira de orina no...

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Recuerdo muy bien mi prevención a la realización de una tira de orina en niños "pochos" sin clara focalidad por la incertidumbre de manejo a luz de los resultados, especialmente si se trataba de un niño al que había que poner una bolsa por no tener aún control de esfinteres....
Minerva presenta la lectura crítica del estudio DUTY (Diagnosis of Urinary Tract infection in Young children) que se realizó para: proporcionar un algoritmo de decisión basado en los síntomas y signos clínicos que identificaría al niño en los cuales una muestra orina debe ser analizada.
Estas son las características del estudio: 

una cohorte de diagnóstico, prospectiva, multicéntrica, incluyendo 7163 niños menores de 5 años que presentan en la consulta por un reciente deterioro del estado general. Con base en un análisis exhaustivo y adecuado, los autores recomiendan recoger una muestra de orina "a medio camino" en niños mayores de 2 años si 3 de los siguientes 5 signos y síntomas están presentes: la historia de infección del tracto urinario, mictalgia, orina con mal olor, ausencia de tos severa, la impresión clínica de una enfermedad grave. En los niños menores de 2 años para los cuales es esencial el uso de un "pañal estéril", los datos del estudio no permiten a fallar a favor de un modelo algorítmico, con o sin tira reactiva de orina

No falta, sin embargo la clásica coletilla:

Se necesitan estudios adicionales, aleatorizados y controlados, para distinguir mejor los gérmenes uropatógenos de microbios contaminantes, evaluar el impacto del algoritmo de diagnóstico en los resultados del paciente, y calcular el costo/beneficio de la terapia antibiótica empírica frente guiada

En fin...creo que no ayuda mucho a salir de la incertidumbre, pero no deja de ser información de interés.

martes, 6 de junio de 2017

10 actividades burocráticas para NO HACER en AP

Así, con mayúsculas. Es una casualidad que hace solo unos días hablara de una de las que aparece con Marilis. Comentaba con ella la rabia que me daba cuando me la pedían y que siempre intentaba sublevar a los padres (con poco exito, la verdad) porque me parecía que el hecho de que aceptaran que debían presentarlo iba totalmente en contra de su "patria potestad". Si los colegios, institutos, escuelas, etc. tienen alguna duda, lo que deben hacer, creo yo, es tratarlo con los padres/tutores y, si no hubiera otro remedio, denunciarlo donde corresponda.



Las ausencias escolares de los menores las tienen que justificar el padre, la madre (cualquiera de ellos), o el tutor legal como norma general. Es responsabilidad de ellos, como tutores legales de sus hijos sobre los que ostentan la patria potestad, asegurar la asistencia de los menores al centro escolar y responder por las acciones y omisiones de los menores, también de las ausencias.

Hay otro que también aparece con alguna frecuencia en el PAC:


 
El documento lo ha publicado la semFYC y no tiene desperdicio. Eso sí, os quiero avisar que, una vez más, será predicar en el desierto 😖.

miércoles, 31 de mayo de 2017

Sesión PAC: Taller de búsqueda bibliográfica

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Esta semana hemos dedicado un par de días a la realización de un pequeño taller de búsqueda bibliográfica, actividad enmarcada dentro de nuestras sesiones para los PAC. Las hemos hecho bajo la dirección de Raquel González (médica del PAC de Hernani) y yo le he echado una manita...Raquel eligió como hilo conductor un artículo publicado en AMF, hace ya un tiempo, titulado ¿Cómo estar al día? al que tenéis acceso mediante MyAthens; nos aconsejó también echar un vistazo a esta sesión de los PAC como base teórica y que versa sobre el mismo asunto.
Nos planteó varias preguntas sobre aspectos de tratamiento del vértigo posicional paroxístico benigno, patología más que frecuente en el ámbito de la primaria.
De su mano recorrimos los diferentes escalones de la pirámide; así visitamos UpToDate, Dynamed, Clinical Evidence, Fisterrae, Preevid, Biblioteca Cocrhane Plus, Tripdatabase, Epistemonikos, Micromedex y terminamos en Pubmed. Como veis muchos de estos recursos son de acceso libre, al resto podéis hacerlo desde cualquier ordenador de Osakidetza o desde casa a través de MyAthens.
Yo creo que fueron un par de mañanas productivas y creo que coincido con la impresión de Raquel. Lo importante en este caso no era tanto buscar respuestas a las cuestiones planteadas sino recordar la forma y las herramientas disponibles para tratar de solucionarlas y, creo que, esto se consiguió...
Y lo más importante es fomentar entre nosotros una visión crítica de lo que hacemos y favorecer que las dudas lejos de ser una rémora se conviertan en una oportunidad de mejora; ojalá que continuemos transitando por estos mares.
Muchas gracias, Raquel, ¿repetiremos, no?

martes, 30 de mayo de 2017

Evidencias en Pediatría para padres

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A través del blog Pediatría Basada en Pruebas, hemos conocido una sección de la revista Evidencias en Pediatría dirigida a los padres.
 Nos parece una opción muy interesante porque, como dicen en Pediatría Basada en Pruebas, "es necesario que la información a la población provenga de la mejor evidencia científica, adaptando el lenguaje y el formato. Y a ello contribuye EvP desde hace años..."
Así que os invitamos a echarle un vistazo y, si es el caso, a que lo aconsejéis como una fuente de información seria a los padres y cuidadores de nuestros pequeños pacientes. 

martes, 23 de mayo de 2017

La jeringuilla que revierte las TPSV y...despedida a las/os resis de este año



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En mi última guardia de PAC, compartida con una residente  que a punto está de terminar su andadura como tal, tuvimos la posibilidad de hacer un repaso por varias de las disciplinas que abarca esta nuestra especialidad, y así vimos una sospecha de cuerpo extraño  en faringe, una posible sordera súbita en un varón joven, una cefalea de reciente comienzo en una paciente de 77 años con inestabilidad y vómitos, una sospecha de  pielonefritis aguda que a pesar de tratamiento antibiótico seguía con fiebre, y el caso “estrella” motivo de esta aportación en el blog. Se trataba de un varón joven sin AP de interés, con un cuadro de palpitaciones de repetición ya valorado por cardiología con estudio Holter hecho y pendiente de nueva consulta en unos días, que acudía por un episodio de taquicardia de 15-20 minutos de evolución que había aparecido de repente y en reposo, como siempre, sin dolor torácico ni mareo ni disnea acompañantes.

Cuando llegó a nuestro servicio estaba tranquilo, eupnéico, estable hemodinámicamente con PA 120/84 mmHg, una FC de 145 lpm y una Sat O2 100%. La AC era rítmica sin soplos y en la AP no había ruidos sobreañadidos.

Realizamos un ECG que mostraba una taquicardia rítmica, de QRS estrecho y en la que no veíamos ondas P; lo interpretamos como una TPSV, que era lo que el paciente había tenido en otras ocasiones, y pensamos que debíamos intentar frenarla y/o conseguir que revirtiera a RS. El paciente nos decía que habitualmente con lorazepan sublingual  se le pasaba…

Yo, normalmente, las taquicardias/palpitaciones que suelo ver en el PAC son taquicardias sinusales generalmente por estrés, alguna por  hipertiroidismo  o extrasístoles aisladas que luego son seguidas por el MAP y que no precisan de mi actuación más allá que tranquilizarles y/o administrar un ansiolítico.

Pero ésta era diferente, pensamos en qué hacer y recordamos las maniobras vagales indicadas en estos casos previas a tratamiento farmacológico con Adenosina ® y recordé las entradas (1 y 2) de Marilis en el blog sobre el uso de una jeringuilla vacía… le hicimos soplar con fuerza para mover el émbolo de la jeringuilla ( os diré que le dimos una de 20ml y no de 10ml) y en unos segundos la taquicardia cesó y el ritmo pasó a ser un RS a 85-90 lpm. El paciente nos miraba extrañado y perplejo y no soltaba la jeringuilla de la mano y nos decía “yo me la llevo a casa por si me pasa otra vez”.

Tras un rato en observación se fue a su casa en ritmo sinusal y con “el arma salvadora” en la mano; es una pena que no os pueda mostrar el registro electrocardiográfico pero este fin de semana no pudimos registrar y transferir los ECG por la sospecha de ciberataque que nos dejó sin acceso a internet.


No quiero terminar esta breve redacción sin aprovechar para despedirme de los residentes que me acompañan en mi andadura de “guardiana de PAC”, de los que vienen a mi centro de trabajo y de todos los que pasan por otros PAC: son un estímulo, cada día aprendo algo nuevo con ellos/as, hacen mi trabajo más agradable…en fin, que son un disfrute y que  les deseo  mucha suerte en su nueva etapa y que seguro coincidiremos algún día.

Va por vosotros…

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI Bidasoa 

Aprovecho la ocasión de sumarme a la despedida de Cris de todos los compañeros/as que han compartido guardias a lo largo de estos meses y que terminan ahora su periodo formativo. Me voy a repetir: ha sido un verdadero placer conoceros, he disfrutado de cada una de las guardias compartidas, os doy las gracias y os deseo, cómo no, lo mejor de lo mejor. Ojalá que nos veamos...